[新疆]关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见

文件名称:[新疆]关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见

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关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见

伊犁哈萨克自治州，各州、市、县（市）人民政府，各行政公署，自治区人民政府各部门、各直属机构：

为切实做好全区城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作，进一步完善城乡居民基本医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）等文件精神，经自治区人民政府同意，现提出以下意见。

一、总体目标

认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神，将健康服务贯穿于全民医保体系建设全过程，推动健康新疆建设。在实施基本医疗保障制度基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，使大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、基本原则

（一）坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护各族群众健康权益，切实避免各族群众因病致贫、因病返贫。

（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

三、筹资机制

（一）筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，精准测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。筹资标准原则上控制在城乡居民基本医保当年筹资总额的5%左右，并随基金收入和医疗费用增长进行合理调整。

（二）筹资来源。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中统筹安排解决。逐步完善城乡居民基本医保多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

（三）统筹层次。大病保险实行地（州、市）级统筹，全区展开，为自治区统筹创造条件。统筹地区要做到筹资标准、待遇水平、招标、保险公司、资金管理五统一。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民基本医保参保人。

（二）保障范围。大病保险保障范围与城乡居民基本医保相衔接，可将临床疗效确切，但价格昂贵的特殊药品和诊疗服务项目，通过自治区统一谈判逐步纳入大病保险支付范围。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。

（三）保障水平。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。2016年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。给予农村地区建档立卡的贫困人口和城乡特困供养人员、低保人员适当保障倾斜。

五、支付方式

（一）保费支付。城乡居民大病保险保费按合同约定拨付。保费支付办法由自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委、新疆保监局联合制定。

（二）结算方式。城乡居民大病单次住院合规费用超过起付标准的，及时按比例给予补偿；单次未超过起付线，但年内多次累计超过起付标准的，按分段比例给予补偿。

（三）建立风险调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

六、承办方式

（一）支持商业保险机构承办大病保险。自治区人力资源社会保障、财政、卫生计生、保监部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招标不能确定承办机构的情况下，由各地明确承办机构的产生办法。商业保险机构承办大病保险的保费收入，执行现行国家税收优惠政策。