[上海]市政府关于同意《上海市普陀区众欣不锈钢经营部“12·18”较大坍塌事故调查报告》的批复

文件名称:[上海]市政府关于同意《上海市普陀区众欣不锈钢经营部“12·18”较大坍塌事故调查报告》的批复

文件编号:沪府〔2017〕23号

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实施时间:

沪府〔2017〕23号

上海市人民政府关于同意《上海市普陀区众欣不锈钢经营部“12·18”较大坍塌事故调查报告》的批复

市安全监管局：

沪安监〔2017〕19号文收悉。经研究，市政府同意《上海市普陀区众欣不锈钢经营部“12·18”较大坍塌事故调查报告》。请督促有关单位深刻吸取事故教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，落实调查报告中提出的防范措施，确保整改落到实处。同时，举一反三，进一步加强企业安全生产监管，有效防止类似事故发生。

特此批复。

上海市人民政府

2017年3月21日

上海市普陀区众欣不锈钢经营部“12·18”较大坍塌事故调查报告

2016年12月18日9时8分，位于本市普陀区大渡河路1280号的上海市普陀区众欣不锈钢经营部门店发生1起较大坍塌事故，造成4人死亡。

事故发生后，市领导对该起事故迅速作出指示，要求查清事故原因，做好善后工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市总工会及普陀区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）众欣经营部基本情况

上海市普陀区众欣不锈钢经营部（以下简称“众欣经营部”），类型：个体工商户；经营场所：上海市普陀区长征镇大渡河路1280号第二间、第三间；经营者：刘自高；组成形式：个体经营；经营范围：零售（不锈钢）。

众欣经营部成立于2003年，主要从事不锈钢薄板加工、成型及销售业务。2009年，众欣经营部经营者刘自高向私人租赁大渡河路1280号后，将众欣经营部搬迁到上述地址,营业面积约150平方米。

（二）其他情况

1.众欣经营部北墙前原有一固定货架，规格为：长2.4米，宽1.2米，高1.2米，使用4厘米×4厘米的角铁做框架，3厘米左右的角铁做隔挡，平时钢板被垂直放置于隔挡中。该货架为刘自高2009年搬迁到该地址后，自行委托制作，事故发生时，货架坍塌。

2.2016年12月17日20时许，众欣经营部购入一批钢板，规格为：宽1.2米，厚0.8～2毫米不等，长度不一，数量约为300余张。该批钢板被送至店内后，店内人员按常规，将钢板垂直放置于众欣经营部北侧墙体前的货架内及两侧。

二、事故经过及救援情况

2016年12月18日8时30分左右，作业人员冯子涵、刘洋、付纪平、宋世超4人在货架与北侧墙体之间整理货架内的钢板，刘自高走到货架东端准备帮忙。此时货架突然发生坍塌，连同货架上的钢板一起将冯子涵等4人挤压在北侧墙体上。坍塌的货架及钢板挤压在4人的胸部位置。刘自高因站立在货架东端，亦被坍塌的钢板压住腿部，后自行逃出。

事故发生后，刘自高立即呼救，周围其他人员立即赶来救助，在将钢板逐步移开的同时拨打了110、120救援电话。大约10分钟后，现场人员将4名受压人员抬出，经120救护人员检查，确认4名人员因挤压导致窒息，当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死者情况

1.冯子涵，男，21岁，湖北省广水市人；

2.付纪平，男，42岁，湖北省广水市人；

3.刘洋，男，27岁，湖北省随州人；

4.宋世超，男，17岁，湖北省随州人

上述4人与众欣经营部存在事实用工关系。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约460万元。

四、现场勘查情况

（一）众欣经营部门面朝东，办公室位于众欣经营部东南角。西侧、南侧以及东面（玻璃橱窗后）分别放置4台钢板加工设备。

（二）北侧墙体前的地面上，散布有大量钢板及若干角铁，另有部分钢板倚靠在北侧墙体上。钢板规格为：宽1.2米，厚0.8～2毫米不等，长度不一；角铁规格为3厘米、4厘米2种。

（三）散落在北侧墙体前地面上的钢板上部，可见部分血迹。

（四）公安部门出具的《居民死亡确认书》（编号：3023172；3023156；3023173；3023157）显示，冯子涵等4人的主要死亡原因均为“机械性窒息”。

五、事故原因及事故性质

（一）直接原因

钢板未能被均匀地放置在货架上，致使货架受力不均，作业人员在整理钢板过程中，货架与钢板突然发生坍塌。

（二）间接原因

1.众欣经营部负责人未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未能认真检查本单位安全生产工作，及时消除现场安全生产事故隐患。

2.长征镇人民政府作为安全生产属地管理部门，未能有效指导、督促企业做好安全生产工作。

（三）事故性质

经调查认定，上海市普陀区众欣不锈钢经营部“12·18”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）刘自高，众欣经营部经营者。未制定安全生产规章制度和操作规程，未能及时消除众欣经营部现场安全生产事故隐患。对事故发生负有责任。

建议普陀区安全监管部门对刘自高依法给予行政处罚。

（二）长征镇人民政府作为安全生产属地管理部门，未能有效指导、督促企业做好安全生产工作。

建议普陀区人民政府责成长征镇人民政府作出深刻检查。

以上处理情况书面报市安全监管部门。

七、事故防范和整改措施建议

（一）切实履行安全生产主体责任

众欣经营部要深刻汲取本次事故的教训，充分认识事故暴露出来的问题，增强安全生产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任。要进一步建立和完善安全生产规章制度和操作规程，确保作业人员有法可依。要全面排查经营场所存在的事故隐患，对于日常经营活动所涉及的设备设施，尤其是对于长期承载钢板的货架，要从本质安全角度，对安全性进行科学评估，并在此基础上进行改进，及时消除事故隐患。要对作业人员加大安全教育培训力度，提高作业人员安全意识和自我保护意识，确保作业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，熟悉本岗位安全操作技能，全面了解并辨识作业场所的危险因素，从而有效地防止类似生产安全事故的再次发生。

（二）强化属地安全监管职责

属地监管部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，切实履行安全生产属地监管的职责。对日常检查中发现的隐患，要督促企业及时进行整改；对企业的整改落实情况要加大复查力度，确保隐患排查出的问题及时落实到位。同时，要认真贯彻落实《市安全监管局关于印发上海市工贸行业遏制重特大事故实施方案的通知》（沪安监执法〔2016〕60号）要求，将隐患排查、事故防范工作摆在重中之重的突出位置，结合事故的惨痛教训，针对性地制定具体工作方案，层层细化责任分工，严格落实工作措施，努力确保属地安全生产形势稳定可控。

上海市普陀区众欣不锈钢经营部“12·18”较大坍塌事故事故调查组

2017年3月8日