[上海]市政府关于同意《上海富茂建筑劳务有限公司“7·19”较大物体打击事故调查报告》的批复

文件名称:[上海]市政府关于同意《上海富茂建筑劳务有限公司“7·19”较大物体打击事故调查报告》的批复

文件编号:沪府〔2016〕74号

发布时间:

实施时间:

沪府〔2016〕74号

上海市人民政府关于同意《上海富茂建筑劳务有限公司“7·19”较大物体打击事故调查报告》的批复

市安全监管局：

沪安监〔2016〕40号文收悉。经研究，市政府同意《上海富茂建筑劳务有限公司“7·19”较大物体打击事故调查报告》。请督促有关单位深刻吸取事故教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，落实调查报告中提出的防范措施，确保整改落到实处。同时，举一反三，进一步加强企业安全生产的监管，有效防止类似事故发生。

特此批复。

上海市人民政府

2016年9月28日

2016年7月19日16时左右，位于上海市通北路489号的在建工地，发生一起较大物体打击事故，造成3人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市住房城乡建设管理委、市监察局、市公安局、市总工会及杨浦区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组通过现场勘查、调查取证、模拟试验、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

上海市通北路489号的在建工地为杨浦区平凉街道18街坊地块，包含住宅项目和十五班幼儿园项目（以下简称幼儿园项目），2个项目单独报建。发生事故的为幼儿园项目，开工日期2016年2月2日，计划竣工日期2016年8月25日。

幼儿园项目的建设单位为上海市杨浦区教育局；代建单位（代理委托方）为上海隆矩房地产开发有限公司（以下简称隆矩公司）；监理方为上海市建设工程监理咨询有限公司（以下简称监理咨询公司）；总承包方为中国建筑第八工程局有限公司（以下简称中建八局），具体建设和管理工作由中国建筑第八工程局有限公司上海分公司（以下简称中建八局上海分公司）负责；专业分包方为上海江都建设工程有限公司（以下简称江都建设公司）；劳务分包方为上海江都建筑工程有限公司（以下简称江都建筑公司）及上海富茂建筑劳务有限公司（以下简称富茂公司）；建筑机械设备租赁方为禹帅实业（上海）有限公司（以下简称禹帅公司）。

（二）项目审批情况

2015年1月6日，该项目取得《杨浦区发展和改革委员会关于同意新建杨浦区18街坊十五班幼儿园项目建议的批复》(杨发改委〔2015〕1号)。2015年3月25日，上海市杨浦区教育局获得《建设用地规划许可证》（沪杨地（2015）EA31011020154286）。2015年10月13日，获得《上海市工程施工图纸设计文件审查意见告知书》。2015年12月，下达《上海市建设工程施工中标通知书》，中标单位为中建八局。2015年12月5日，获得《建设工程规划许可证》（沪杨建（2015）FA31011029155739）。2016年2月1日，获得《建设工程施工许可证》(编号：1502YP0016D01)。

（三）相关单位情况

1.隆矩公司

代表委托人（杨浦区教育局）对幼儿园项目实施建设管理。公司住所：上海市杨浦区昆明路1179号303室；法定代表人：郜传省；经营范围：房地产开发经营、物业管理。持有上海市住房保障和房屋管理局颁发的《房地产开发企业暂定资质证书》，证书编号：沪房管（杨浦）第0000468号。

2.监理咨询公司

负责幼儿园项目的工程监理工作。公司住所：上海市崇明县工业园区秀山路38号，法定代表人：龚花强，经营范围：建设工程监理、工程设备监理等。

3.中建八局

具体负责幼儿园项目的施工总承包。公司住所：上海市浦东新区世纪大道1568号27层，法定代表人：黄克斯，经营范围包括：房屋建筑、公路、铁路、市政公用、基础工程等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：A0014131011501。其资质等级为：房屋建筑工程施工总承包特级等。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2004〕010004。

4.中建八局上海分公司

中建八局上海分公司为中建八局下属分公司，具体负责幼儿园项目的建设和管理工作。公司营业场所：上海市杨浦区四平路2500号22楼D-08室，负责人：连旦宁，经营范围：接受隶属企业委托从事相关业务。

5.江都建设公司

负责中建八局在幼儿园项目的土方工程、粗装修工程、防水保温工程的专业分包。公司住所：上海市杨浦区双阳路369号北楼，法定代表人：李大强，经营范围包括：房屋建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包等。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：A2014031011098-2/1，其主项资质等级为：房屋建筑工程施工总承包二级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2005〕014196-02。

6.江都建筑公司

负责中建八局在幼儿园项目主体一、二结构的劳务分包。公司住所：上海市杨浦区翔殷路81号5幢1019室，法定代表人：徐道虎；经营范围包括：建筑工程施工、劳务服务等。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：C1023031011003，资质等级为：砌筑作业分包劳务分包一级等。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2007〕110188-02。

7.富茂公司

负责幼儿园项目的临水临电工程的安装、维护、拆除等工作。公司住所：上海市崇明县宏海公路4588号5号楼113室，法定代表人：张燕；经营范围包括：木制建设工程作业、砌筑建设工程作业等。持有上海市建设和交通委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：C1024031012009，资质等级为：砌筑作业分包劳务分包壹级等。持有上海市城乡建设和管理委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2006〕190267。

8.禹帅公司

负责江都建设在幼儿园项目的建筑机械设备提供（含操作人员）。公司住所：上海市长宁区昭化路51号1幢355室。法定代表人：王帅；经营范围包括：销售建筑装潢材料，机械设备租赁等。经查，禹帅公司为他人冒用王帅名义登记注册，王帅本人并不知情。

（四）其他情况

根据“杨浦区18街坊十五班幼儿园总体施工进度计划”表的安排，总承包项目部应于2016年7月13日至2016年7月19日进行强电、煤气、给水配合总体施工（雨污管穿插）；场地清理（周边影响设施拆除）工作。

7月18日下午，总承包项目部安全总监叶壮荣、现场责任工程师廖浩与江都建设公司项目部经理顾立新联系，要求其拆除幼儿园大门前围墙，并要求顾立新安排在待拆围墙两端开2个竖槽。顾立新将开槽工作布置给江都建筑公司现场施工员陈会荣。陈会荣将此项工作布置给江都建筑公司土建领班贾红新。

7月19日6时30分左右，贾红新安排班组成员候朝宝，根据陈会荣的现场要求，完成了围墙开槽工作。

7月19日上午，叶壮荣分别联系廖浩和总承包项目部机电工程师王传新，安排围墙拆除工作以及为配合围墙拆除工作的电缆和水管改道工作。廖浩随后联系陈会荣，要求其安排挖掘机配合。王传新则在15时左右，安排富茂公司的2名作业人员陆仁龙、蔡建辉到事故现场（围墙内）进行电缆和水管改道工作。

14时左右，廖浩带领富茂公司劳务工彭南（实际在总承包项目部配合实施管理工作）到事故现场作业位置，要求彭南待现场吊篮车移走后，联系挖掘机到现场，配合开展围墙拆除工作。

15时30分左右，廖浩再次电话联系彭南，要求其到事故现场协调吊篮车和挖掘机移动工作。彭南随即到事故现场，协调吊篮车移位，并联系禹帅公司的挖掘机驾驶员韩超，要求其驾驶挖掘机至待拆围墙外侧。

15时40分左右，叶壮荣到事故现场协调电缆、水管改道工作以及围墙拆除工作。

二、事故经过及救援情况

2016年7月19日15时30分左右，彭南与韩超联系，要求其驾驶挖掘机去配合拆除围墙，并告诉韩超此事已经与陈会荣沟通。韩超随后在富茂公司3名作业人员的配合下（负责在行进的挖掘机下垫木方），驾驶挖掘机从项目工地惠民路临时出口处驶出，后左转至通北路，沿通北路由南往北行驶。

15时56分，彭南从待拆围墙槽口处走到围墙外，查看挖掘机到位情况。

15时59分左右，挖掘机到达待拆围墙外侧位置。韩超在驾驶室内用手指向围墙以示询问。随后将挖掘机转向待拆围墙位置，并伸出挖斗。当挖斗接近待拆围墙顶部时，彭南做出向上伸出右手的动作，韩超认为该手势为拆除围墙指令，随即操作挖斗将墙体上部向工地内侧推倒，坠落的砖块击中正在围墙内侧作业的叶壮荣、陆仁龙、蔡建辉3人，同在附近位置的王传新见状退后一步未受到伤害。

事故发生后，现场人员立即组织抢救，拨打120急救电话，并通知项目负责人。16时02分，第1名被压人员被救出;16时03分，余下2名被压人员被救出。16时09分左右，救护车赶至现场将受伤人员送至新华医院抢救。当日18时10分，3名伤者因伤势过重，经抢救无效先后死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死者情况

1.叶壮荣，男，44岁，江苏籍，与中国建筑第八工程局有限公司上海分公司签订劳动合同，工种为项目管理。

2.陆仁龙，男，58岁，江苏籍，与上海富茂建筑劳务有限公司签订劳动合同，工种为普工。

3.蔡建辉，男，49岁，江苏籍，与上海富茂建筑劳务有限公司签订劳动合同，工种为电工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约450万元。

四、现场勘查情况及专家意见

（一）事故发生地点位于通北路489号（幼儿园项目）东侧围墙。

（二）围墙位于通北路西侧，呈南北走向，南端至惠民路，北端至霍山路。围墙上部悬空有黑色电缆线。

（三）围墙高约3.5米，厚约0.2米，为砖混结构。

（四）距离惠民路约80米处的围墙上部呈被推倒状态，被推倒高度约1.3米，宽度约5.2米，下部可见2处60厘米宽的通槽。两槽之间距离约10.6米。

（五）通北路的围墙外侧，停靠1辆挖掘机，型号为SK120-3，挖掘机上的产品标牌标示不详，产品编号、生产日期等信息不明确。

（六）该挖掘机沿通北路，呈南北向停靠，挖掘机挖斗朝向围墙方向。

（七）围墙内侧地面上，散落有砖块、安全帽、水管、电缆等。

（八）2016年7月22日，事故调查组委托专家，通过现场勘验，查看监控录像、现场模拟实验等工作，认定涉事的挖掘机相关机械工作正常。

五、事故原因及事故性质

（一）直接原因

挖掘机驾驶员未按照行业基本操作规程以及日常安全教育培训的要求，在未接受安全交底，未确认现场安全条件的情况下，盲目自信地将现场管理人员的手势误解为作业指令，操作挖掘机挖斗推倒上部围墙，击中在围墙内侧3名作业人员。

（二）间接原因

1.富茂公司

对作业人员的安全教育培训工作不到位，导致相关作业人员安全意识淡薄，在配合总承包项目部，对事故现场交叉作业进行管理过程中，现场安全防护措施缺失。

2.江都建设公司

相关管理人员对于作业现场挖掘机作业管理不善，未根据挖掘机从事作业的实际情况，制定有针对性的操作规程及安全管理措施，并在此基础上未加强对被派遣劳动者（挖掘机驾驶员）的日常教育培训，导致作业人员安全意识缺失，未按照日常教育培训以及行业基本操作规程的要求，在作业前进行检查、确认、鸣号示警并确认现场指挥信息；在作业现场未能对挖掘机及其驾驶员实施有效的安全生产工作的统一协调和管理。

3.中建八局上海分公司

项目部管理人员未严格按照职责划分开展工作；未在作业前对作业人员落实安全交底工作；劳动组织不合理，围墙拆除作业过程中，安排尚处实习期间的劳务公司作业人员协调围墙拆除及相关机械调配等工作；对事故现场交叉作业过程中安全管理措施缺失；对项目承包单位未能实施有效的安全生产工作的统一协调和管理。

公司任命的项目经理未到岗履职，项目现场存在由其他项目的项目经理、安全总监实际兼任该项目的管理工作。

4.监理咨询公司

对幼儿园项目部的项目经理长期不到岗履职的情况，以及项目部部分管理人员同时兼任2个项目的日常管理工作的情况未落实监理措施。

（三）事故性质

经调查认定，上海富茂建筑劳务有限公司“7·19”较大物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）事故责任人员的责任认定及处理意见

1.禹帅公司

韩超，挖掘机驾驶员。安全意识缺失，在未接受安全交底，未确认现场安全条件的情况下，未按照日常教育培训以及行业基本操作规程的要求，在作业前进行检查、确认、鸣号示警并确认现场指挥信息，盲目自信地将现场管理人员的手势误解为作业指令，操作挖掘机挖斗推倒围墙，对事故发生负有直接责任。

2.富茂公司

彭南，富茂公司劳务工，配合幼儿园项目部开展现场管理工作。在事故现场交叉作业过程中安全管理措施缺失。对事故发生负有责任。

3.江都建设公司

顾立新，江都建设公司幼儿园项目的专业分包项目经理，负责江都建设公司与江都建筑公司在幼儿园项目的总协调。江都建设公司在项目部专业分包的安全生产第一责任人。对于作业现场挖掘机作业管理不善，未根据挖掘机从事作业的实际情况，制定有针对性的操作规程及安全管理措施，并在此基础上切实加强对被派遣劳动者（挖掘机驾驶员）的日常教育培训，对事故发生负有管理责任。

4.中建八局上海分公司

（1）叶壮荣，18街坊住宅项目部安全总监兼幼儿园项目部安全总监，实际负责现场围墙拆除工作。在事故现场交叉作业过程中安全管理措施缺失。对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（2）廖浩，幼儿园项目现场责任工程师，围墙拆除作业过程中，安排尚处实习期间的劳务公司作业人员协调围墙拆除及相关机械调配等工作，对事故发生负有管理责任。

（3）李磊，幼儿园项目的总工程师。在作业开始前，未组织开展对作业人员进行安全技术交底工作。对事故发生负有管理责任。事故发生后组织安排相关人员制作虚假资料提供给事故调查组。

（4）郭志勇，幼儿园项目的实际项目经理，项目部安全生产第一责任人。对项目部管理人员未严格按职责划分开展施工作业情况失察；对项目部管理人员未能及时组织开展安全技术交底工作情况失察；对管理人员在事故现场交叉作业过程中安全管理措施缺失情况失察，对事故发生负有管理责任。

（5）逯铭华，中建八局上海分公司工程管理部负责人。对项目部未严格按照职责划分开展施工作业情况失察，对事故发生负有管理责任。

（6）张毅民，中建八局上海分公司副总经理，分管生产及安全工作。未按规定安排项目管理人员到岗履职；对项目部未按照职责划分开展施工作业情况失察，对事故发生负有领导责任。

（7）连旦宁，中建八局上海分公司总经理，公司安全生产第一责任人。未按规定安排项目管理人员到岗履职；对项目部未按照职责分工开展施工作业情况失察，对事故发生负有领导责任。

5.监理咨询公司

徐喆，幼儿园项目的总监理工程师。对幼儿园项目部的项目经理长期不到岗履职的情况，以及项目部部分管理人员同时兼任两个项目的日常管理工作的情况未落实监理措施，对事故发生负有管理责任。

韩超的行为涉嫌刑事犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

建议市、区人民政府相关职能部门对顾立新、李磊、郭志勇、徐喆按相关法律法规依法予以行政处罚。

责成富茂公司、江都建设公司、中建八局上海分公司、监理咨询公司、对上述人员及其他相关人员按照企业有关规定给予处理。

（二）事故责任单位的责任认定及处理意见

1.富茂公司

对作业人员的安全教育培训工作不到位，导致相关作业人员安全意识淡薄，对事故发生负有责任。

2.江都建设公司

对挖掘机及其驾驶员在作业现场未能实施有效的安全生产工作的统一协调和管理。对事故发生负有责任。

3.中建八局上海分公司

对项目承包单位未能实施有效的安全生产工作的统一协调和管理。对事故发生负有责任。

4.禹帅公司

禹帅公司涉嫌违规注册。

建议上海市工商行政管理局对禹帅公司设立的情况进行调查、处理。

建议杨浦区安全监管部门对江都建设公司、中建八局上海分公司依法给予行政处罚，行业主管部门对富茂公司、江都建设公司、中建八局按相关法律法规给予处理。

建议市、区建设行政管理部门对富茂公司、江都建设公司、中建八局、监理咨询公司，依照有关规定分别实施约见警示谈话。

相关职能部门、企业对责任人员及责任单位的处理结果报市安全监管部门。

七、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训

相关企业要深刻吸取本次事故的教训，充分认识事故暴露出来的问题。技术管理部门要从本质安全角度进一步落实施工方案的编制以及安全技术交底工作，确保作业人员能全面了解并辨识施工现场的危险因素。要加强对劳务分包、劳务派遣作业人员的安全教育培训工作，特别是要严格按照国家相关规定，将劳务派遣人员纳入本单位统一管理，提高施工作业人员的安全意识和自我保护意识。项目管理部门要严格按照相关管理规定，坚决杜绝管理人员同时兼任不同项目的情况。相关企业应当严格遵照相关法律法规和行业管理办法，认真审核承包单位以及供应商的资质情况和安全管理状况，确保工程及作业内容发包至有资质的单位和个人。

（二）强化施工作业现场安全职责的落实

企业各级负责人要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任，加强对施工作业现场的安全管理工作，加大对重点项目和重点施工环节的检查力度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对作业现场各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，确保安全生产的各项工作落到实处。对于类似挖掘机操作等存在一定危险性，但目前尚未列入特种设备操作证管理的特殊作业，企业要切实担负起安全生产主体责任，督促现场作业人员严格遵守行业规范和企业操作规程，确保作业过程的安全可控。

（三）切实履行安全监管职责

属地监管部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，坚决落实管行业必须管安全的要求，切实履行安全生产属地监管的职责。要认真贯彻落实《市安全监管局关于印发上海市工贸行业遏制重特大事故实施方案的通知》（沪安监执法〔2016〕60号）的要求，将事故防范工作摆在重中之重的突出位置，切实加强组织领导，结合实际制定本区、本行业具体工作方案，抓住关键时段、关键环节，落实监管措施，细化责任分工，促进安全生产各项工作全面推进，确保属地安全生产形势稳定可控。

上海富茂建筑劳务有限公司“7·19”较大物体打击事故调查组

2016年9月13日