劳动和社会保障部办公厅关于布置基本医疗保险制度改革实..

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││统│应参保人员（人）│实际参保人员（人）│职工│单┌──┤个│统筹│
││筹│┌─────────┤┌─────────┤工资│位│划转│人│基金│
││单││职工││职工│总额│缴│个人│缴│最高│
││位│├─┬───┬─┬─┤├─┬───┬─┬─┤（万│费│账户│费│支付│
│┌─┤个││小│企┌─┤事│机││小│企┌─┤事│机│元）│总│比例│费│限额│
│││数││计│业│个│业│关││计│业│下│业│关││额│（％│率│（元│
│││（││││岗││││││岗││││（│）│（│）│
│││个││││职││││││职││││％││％││
│││）││││工││││││工││││）││）││
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│甲栏│序│││││││││││││││││││
││号│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│
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│总计│…│││││││││││││││││││
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│按地（市││││││││││││││││││││
│）级以上│…│││││││││││││││││││
│统筹单位││││││││││││││││││││
│分组││││││││││││││││││││
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│合计││││││││││││││││││││
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│××市│…│││││││││││││││││││
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│××市│…│││││││││││││││││││
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│││││││││││││││││││││
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│按县（市││││││││││││││││││││
│）级统筹│…│││││││││││││││││││
│单位分组││││││││││││││││││││
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│合计││││││││││││││││││││
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│××县│…│││││││││││││││││││
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│××县│…│││││││││││││││││││
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单位负责人签章：处（科）负责人签章：制表人签章：报出日期：年月日

填表说明

1．本表为月度报表，上报时间为次月10日前。
2．填报对象：第一个月为所有启动基本医疗保险统筹的地区，从第二个月开始为当月启动基本医疗保险统筹的地区，县级统筹需要所属地级行政区名称。
3．应参保人员指按统筹地区政策规定的参保人员。
4．职工工资总额为参加基本医疗保险的在岗职工缴费工资基数之和。
5．单位缴费划入转个人账户比例以下工资总额为基数填报。
6．栏目关系：
宾栏：（2）≥（3），（3）＝（4）＋（6）＋（7），（4）≥（5），（8）≥（9），（9）＝（10）＋（12）＋（13），（10）≥（11）。

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